瘘管脓肿在克罗恩病患者中较为常见，严重影响患者生活质量。内镜下治疗为这类患者提供了新的治疗选择，且具有独特优势。内镜下治疗包括多种方式，对于瘘管脓肿的诊断和治疗均有重要意义。
1. 内镜下瘘管切开术：内镜下瘘管切开术（Endoscopic Fistulotomy）是一种微创手术，主要用于治疗瘘管。目的是敞开瘘管管腔，并促进其引流及愈合。
（1） 优势：外科切开术相比优势在于出血量少，并发症发生率低。
（2） 适应症：
l 肠道手术患者：若患者在肠道手术之后，瘘管处于缝合线处，或者远端肠道出现吻合口漏并导致肠 - 肠瘘，这类患者可尝试内镜下瘘管切开术。
l 原发性回盲部瘘患者：对于患有原发性回盲部瘘的患者，可尝试进行内镜下瘘管切开术。
l 肛周瘘患者：
浅表肛周瘘患者：若患者的肛周瘘为浅表型，且瘘管位于外括约肌以外，能够安全地实施完全瘘管切开术。
长肛周瘘患者：若患者的肛周瘘瘘管较长，且存在位于肛门外括约肌边缘以外的继发性开口，应进行部分瘘管切开术。此外，无论有无脓肿的肛周瘘患者，也可尝试内镜下瘘管切开术。
l 袋 - 袋瘘患者：患有袋 - 袋瘘的患者，若瘘管浅表（<2 cm）且较短（<3 cm），优先考虑内镜下瘘管切开术。因此，术前通过影像学检查以及内镜软头导丝测量瘘管情况十分重要。
（3） 手术过程: 术前准备：通过影像学或内镜检查明确瘘管的位置、长度和深度。
麻醉：通常采用局部麻醉或镇静。手术操作：使用内镜针刀沿瘘管进行切开或部分切除，使瘘管充分暴露；沿切开的边缘放置内镜夹，以防止瘘管重新形成。对于浅表性瘘管，可以进行完全瘘管切开；对于较深的瘘管，仅进行部分切开。术中监测：通过内镜实时观察手术区域，确保操作精准.
（4） 术后注意事项：密切观察有无出血、感染等并发症；保持肛周清洁，防止创面感染；根据病情可能需要配合药物治疗，促进创面愈合。
图表1 回盲部瘘的内窥镜瘘管切开术，（A） 用软尖导丝检测和测量瘘管，（B） 内窥镜瘘管切开术，（C） 沿电切瘘管放置内夹，（图来源.Endoscopic therapy for fistulas and abscesses in crohn's disease）
图表2 袋袋瘘的内窥镜瘘管切开术，（A）从回肠袋出口（箭头）观察的瘘束，（B） 在导丝上使用隔离尖端刀进行的内窥镜瘘管切开术，（C） 沿电切瘘管放置内夹，（图来源.Endoscopic therapy for fistulas and abscesses in crohn's disease）
2. 内镜下引流术：内镜下引流术是通过内镜技术对瘘管及脓肿进行引流，促进愈合。
（1） 内镜下猪尾支架置入术：适用于吻合口或缝合线渗漏引发的腹腔或盆腔脓肿，且渗漏部位能经内镜抵达。IBD 患者的腹腔内脓肿，若介入放射学因脓肿上方有肠袢覆盖等原因无法实施时，可考虑此方法。
（2） 挂线置入术：主要用于治疗肛周瘘管相关脓肿，可引流脓肿，预防新瘘管形成，避免简单瘘管发展为复杂瘘管。尤其适用于简单的肛周、直肠远端或回肠末端袋瘘管患者，特别是之前有挂线治疗形成瘘道的患者。
（3） 优势：降低后期手术风险：紧急手术干预，术后不良事件风险高，内镜下引流可优化后续手术时机，部分患者免手术。特殊部位脓肿治疗：对于肠袢间脓肿的治疗，内镜下引流优势显著。促进组织愈合：充分引流利于组织愈合。实时精准引导：EUS实时引导，准确评估瘘管解剖，助力区分瘘管类型，提升治疗效果。
（4） 手术步骤：：首先影像学（EUS,CT）等引导下，明确脓肿和瘘管的开口位置。对于猪尾支架置入操作，先经导丝引导，将7F或10F的支架放置到合适位置。待腹部成像确认脓肿已完全引流后，移除猪尾支架，用内镜夹处理剩余缺损部位。进行挂线置入操作时，用导丝识别伴有或不伴有并发脓肿的瘘管内口和外口。导丝从一个开口穿过瘘管，从另一开口穿出，将导丝尖端与挂线绳系好后引入瘘管。该方法适用于简单、单瘘管的肛周瘘管，不适用于复杂或分支瘘管。
（5） 术后注意事项：观察引流是否通畅，记录引流量和性质；注意有无发热、疼痛加剧等感染加重的表现；根据病情可能需要更换引流装置或进一步治疗。
图表3 肛周脓肿的切开引流，（A） 由瘘状束（虚线）连接的两个开口。（B,C）在内窥镜检查期间使用针刀进行瘘管切开术，（图来源.Endoscopic therapy for fistulas and abscesses in crohn's disease）
3. 内镜下填充剂注射术：内镜下填充剂注射术是一种通过内镜将特定填充剂直接注入肛周瘘管或瘘道的技术。这种手术主要用于治疗肛周瘘管。填充剂主要有：纤维蛋白胶，肛瘘栓，间充质干细胞，高渗葡萄糖（50%），多西环素，氰基丙烯酸丁酯等。
（1） 优势：操作相对简单，手术时间通常较短。传统外科手术相比，无需较大切口。对患者身体创伤小，术后恢复相对较快，疼痛程度相对较轻。
（2） 适应症：适用于肛周瘘管患者，及填充剂不过敏的患者。
（3） 手术步骤：在内镜下，将上述药物通过内镜注射到瘘管内，堵塞瘘管，促进愈合。
（4） 术后注意事项：观察有无药物不良反应，如过敏反应、局部炎症反应等。
图表4 内镜下对袋 - 阴道瘘应用纤维化剂，（A） 直肠袖口，（B） 齿状线处的瘘状开口，（C） 通过喷雾导管施用高渗葡萄糖和多西环素的混合物，（图来源.Endoscopic therapy for fistulas and abscesses in crohn's disease）
4. 内镜下瘘管口夹闭和缝合：通过内镜夹（Through - The - Scope Clip，TTSC）：在胃肠道出血病变治疗方面有一定应用，对于特定的 IBD 相关瘘管及非 CD 患者的某些瘘管情况，可起到一定的闭合或引流改善作用。
4.圈套式内镜夹（Over - The - Scope Clip，OTSC）：对于内口＜1.2cm ，炎症程度较轻的瘘管治疗效果较好。
（1） 优势：内镜下闭合瘘管原发性开口，从源头处理瘘管，可阻止肠内容物进入，减少感染，促进愈合；操作微创，对周围组织影响小，成功闭合能避免复发，减轻患者手术创伤和痛苦。
（2） 适应症：尝试用于闭合远端肠道或肛周瘘管的原发性开口
（3） 手术步骤：通过内镜使用夹子或缝合装置，对瘘管的原发性开口进行夹闭或缝合。
（4） 术后注意事项：夹闭或缝合后可能会出现夹子脱落、缝线裂开等情况，需密切观察；若出现不适或症状复发，应及时就医处理。
图表5 OTSE用于治疗回肠袋中“J”形尖端的渗漏，（A）用夹子处理的泄漏。（B）3 个月随访时愈合的渗漏，（图来源.Exploring endoscopic therapy for the treatment of crohn’s disease–related fistula and abscess.）
5. 视频辅助治疗肛瘘（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）： VAAFT是一种微创治疗肛瘘的手术方法，该技术通过内镜处理瘘管，无需进行瘘管切开或切除。
（1） 优势; 准确定位与清晰视野, 保留肛门括约肌, 微创与恢复快。
（2） 适应症：适用于大多数肛瘘患者，尤其对于希望保留肛门括约肌功能、减少手术创伤和术后疼痛的患者较为合适。不过，该手术适应证较严格，瘘管过于弯曲或者马蹄形肛瘘不适合采用该方法。
（3） 手术步骤：患者行椎管内麻醉，取截石位。连接器械，通过外口插入肛瘘镜，肛瘘的走行会清晰地显示在屏幕上。轻柔、缓慢地推进肛瘘镜，让肛瘘瘘管可以容纳肛瘘镜，进而拉直瘘管，通过不断地喷射溶液以确保管腔内最佳的视觉效果，确定内口，在内口边缘缝合 2～3 针，以作为标记。取出充填器，更换电极，在直视下连续破坏瘘管壁。沿着瘘管壁一点一点地将瘘管壁烧灼为白色碎片，注意不要忽略任何感染组织和瘘管分支。之后操作返回到直肠，为了移除内口，助手需拉直标记线，使内口呈火山口状，再用黏膜瓣或皮瓣来完成内口的封闭。在手术结束前，将 0.5mL 合成氰基丙烯酸酯（组织速粘胶），通过细小的导管涂抹在吻合口上，以加强缝合封闭的效果并确保内口是完全封闭的。最后彻底止血。
（4） 术后注意事项：术后禁食3 天，以推迟首次排便时间，这可以降低感染发生率，提高手术成功率。
6. 挑战与展望
瘘管的内镜治疗在克罗恩病相关瘘管处理中虽有潜力，但面临诸多挑战。治疗效果方面，部分手段长期效果欠佳，如纤维蛋白胶治疗肛周瘘管长期闭合率低，内镜夹闭等受多种因素制约疗效。适用范围上，像内镜瘘管切开术仅适用于特定短瘘管，复杂或特殊部位瘘管治疗受限。技术与设备层面，对内镜医师要求高、设备昂贵且部分设备安全性和有效性待验证。同时，治疗存在肠穿孔、出血、医源性脓肿及损伤周围器官等风险。展望未来，可通过技术创新改进，探索联合治疗，按照患者个体差异制定个性化方案，深化多学科协作，发挥各学科优势，来提升瘘管内镜治疗的水平，为患者提供更有效的治疗 。
7. 参考文献;
1.Exploring endoscopic therapy for the treatment of crohn’s disease–related fistula and abscess.
2.Systematic review of endoscopic management of stricture, fistula and abscess in inflammatory bowel disease.
3.Endoscopic fistulotomy in inflammatory bowel disease (with video)
4.Modern management of perianal fistulas in crohn’s disease: Future directions
5.Endoscopic therapy for fistulas and abscesses in crohn's disease
6.方昊,章婷婷,戚正伟,等.克罗恩病相关狭窄及瘘管的内镜下治疗[J].浙江医学,2019,41(17):1904-1908.
7.高欣,陈敏.内镜治疗在克罗恩病中的应用(2)——技术及并发症处理[J].医学新知杂志,2016,26(05):360-362+365.
8.张玉茹,黄斌,刘连成,等.视频辅助治疗肛瘘的临床研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2017,24(12):1536-1540.
专家介绍
赵芯梅
副主任医师、副教授，硕士研究生导师。美国约翰霍普金斯大学访问学者。擅长炎症性肠病、克罗恩病、溃疡性结肠炎的诊治，以及消化性溃疡、胃炎、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染相关性胃病等，尤其擅长克罗恩病和溃疡性结肠炎的规范化内镜诊疗。担任中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员、广东省医学会炎症性肠病分会副主任委员、广东省肝脏病学会炎症性肠病专委会主任委员、广东省药学会消化病分会IBD学组组长、广东省医学会消化病分会IBD学组副组长、广东省医师协会炎症性肠病专委会常务委员。
