在现代医学领域，内镜技术的发展日新月异，为众多疾病的诊断和治疗带来了新的希望。其中，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）作为一项重要的微创技术，在胆管和胰管疾病的诊疗中发挥着关键作用。而胆胰管子镜的出现，更是为 ERCP 技术注入了新的活力，让医生们能够更精准、更高效地诊治疾病。今天，就让我们一起走进 ERCP 中胆胰管子镜的奇妙世界。
一、ERCP技术概述
ERCP 是十二指肠镜与 X 线相结合的技术，英文全称为 Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography。它主要用于解决胆管和胰管的各类问题，凭借微创的优势，在过去的 40 多年里积累了丰富的临床经验，成为医生手中的得力工具。不过，ERCP 也并非完美无缺，它存在一些不足之处。一方面，检查过程中会产生放射损伤，对患者和医护人员都有一定潜在风险；另一方面，它只能提供二维视野，无法直接观察胆道粘膜，医生只能依据管腔形状的变化，如占位、狭窄、扩张或走行异常等情况来判断病情，在确定病变胆管位置、准确进入目标胆管以及一些复杂治疗方面存在一定困难，例如处理巨大胆管结石、判断胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）的病变部位，以及进行胆管狭窄的射频治疗等。
二、胆胰管子镜的诞生与分类
为了实现直视胆道的梦想，给患者带来更精准的诊疗，胆胰管子镜应运而生。胆道镜有多种类型，像经 T 管窦道胆道镜、术中胆道镜探查、经皮经肝胆道镜系统以及经口直接胆道镜（Direct peroral cholangioscopy , DPOC）等。今天我们重点要说的就是经口直接胆道镜，它又可以细分为基于内镜的 DPOC 和基于导管的 DPOC。
基于内镜的 DPOC 包括子母镜和超细内镜。子母镜图像清晰，进入胆道相对容易，但它需要双人操作，而且容易损坏，维修成本高昂，现在已经逐渐退出临床应用。超细内镜虽然理论上管径细，便于插入胆道，还能取活检、进行治疗，可实际上由于上消化道的特殊结构，插入胆道非常困难，往往需要借助辅助工具和一些特殊技术，如降部 U 形倒镜等。为了帮助超细内镜顺利进入胆道，医生们想出了很多办法，比如使用锚定球囊、外套管、圈套器，还有预弯曲的硬导丝等，不同方法都有相应的操作步骤和注意要点。
为应对以上困难，催生出基于导管的 DPOC 技术，比较有代表性的是 SpyGlass 胆道子镜直视系统和南微洞察 - eyeMax 系统。SpyGlass 系统是美国波士顿科学公司研发的世界上第一款经导管胆道子镜直视系统，它由成像控制器（主机）和一次性胰胆成像导管组成，有不同的规格型号，导管最粗外径在 9F - 11F 之间，工作通道直径为 1.2mm 或 2.0mm，实现了真正意义上的单人ERCP下插入胆胰管子镜直视胆胰管黏膜，这是胆胰管疾病治疗的突破性进步。
近十年来，国产胆胰管子镜也表现卓越，南京微创公司的洞察 - eyeMax 系统便是其中的佼佼者。它具有 16 万像素高清画质、120° 视场角、超滑涂层等特点，能为医生提供更清晰、更广阔的视野，大大提升了胆胰管疾病诊断的准确性。接下来，我们主要围绕基于导管的经口直接胆道镜的临床应用展开介绍。
三、胆胰管子镜直视系统的优势与临床应用
胆道子镜直视系统具有诸多优势，它安装简便、操作容易上手，成像高清，视野相比传统设备扩大了 60%。其自动光控、自动白平衡和自动对焦功能，让医生在观察时更加清晰、准确。而且，它还增加了吸引通道，集成设计无需连接独立探头，在控制性能上有很大提升，比如头端扭转角度一致、工作通道出口方向一致，锥形头端设计和工作通道涂层增强了通过性，极大地方便了医生操作。
在临床应用中，胆道子镜直视系统大显身手。尤其不明原因胆管狭窄的患者，它可以帮助医生直接观察狭窄部位的情况，判断是良性还是恶性，为后续治疗方案的制定提供重要依据；在胆管结石的诊疗方面，能够更清楚地看到结石的大小、数量和位置，提高取石的成功率；对于像胰管 IPMN 这样的疾病，通过直视胰管内部，医生可以更准确地判断病变的范围和性质，为患者的治疗争取最佳时机。曾经有一位 50 岁的女性，反复发作胰腺炎，CT 显示胰管扩张，通过胆道子镜直视系统检查，医生明确了IPMN的诊断，制定了精准的治疗方案，患者的症状得到了有效缓解。还有一位肝移植术后反复胆系感染的男性患者，通过该系统检查胆管情况，及时发现胆管吻合口炎症和胆管结石，通过超选胆管引流，解决了临床难题，保障了移植肝脏的正常功能。
注：胆道子镜的临床适应证分为诊断性和治疗性两类。诊断性适应证包括不明原因的胆道狭窄、X 线下不明原因的充盈缺损、不明原因的胆道出血、诊断和确定胆管癌及相关肿瘤的累及范围、探查胆管结石碎石术后的残余结石、排查其他胆胰管造影的可疑病变，以及诊断其他常规 ERCP 方法不能明确的胆胰管内疾病。治疗性适应证则有直视下胆胰管内直径大于 10mm 的巨大结石碎石术、胆胰管内移位支架等异物取出术、胆胰管高选择性插管、直视下胆胰管内病变的切除、烧灼及射频消融等治疗，还有其他需要直视下治疗的胆胰管疾病。
四、胆胰管子镜直视系统的优势与临床应用
使用胆胰管子镜进行手术，需要专业的操作技巧和密切的医护配合。在连接设备时，要注意冲洗管连接水泵、吸引管连接吸引器的方向，确保无误，工作通道进器械前必须冲洗。在进镜过程中，要注意很多细节，比如不要过度弯曲导管，弯曲直径不能低于 15cm；送导管时关闭光源，避免刺眼；固定导管操作部时，方向旋钮要与母镜保持一致；操作抬钳器时要轻柔，防止损伤子镜先端部；胆管内注水和吸引要适度，避免胆管压力过大；如果图像过亮，可以在主机上调节亮度；导管进出母镜时，操作旋钮要处于放松状态；观察时以退镜观察为主。
在实际操作中，也会遇到一些问题。比如活检钳无法通过子镜抵达病变部位，可能卡在抬钳器位置，这时可以尝试拉直十二指肠镜，或者在乳头切开后，将活检钳置于镜前端，直接插管，再随镜置入母镜，还可以让镜先插入胆总管不要太深，活检钳进入遇阻后保持位置，推送镜，使活检钳跟随镜一起越过抬钳器弯折部分，再伸出活检钳。如果子镜头端位置不稳定，无法任意控制方向，可以先将旋钮全开，让子镜头端恢复自然状态，再在半锁状态下调大小旋钮，达到合适角度。要是子镜图像看不到胆胰管腔，只有管壁，可以撤去导丝，在 X 光下调整子镜位置，同时术者通过十二指肠镜的上下左右调整来协助。清除胆总管内碎屑、解决肝门部胆管气泡影响观察的问题，也都有相应的有效方法。
五、展望未来
随着内镜外科的不断发展，胆胰管子镜凭借能直视黏膜的独特优势，已经成为临床研究和应用的热点。虽然目前它在可操控性方面还有一定的提升空间，但随着技术的不断创新和完善，相信未来胆胰管子镜会更加先进、实用，为更多胆管和胰管疾病患者带来福音。而常规 ERCP 技术也依然有其不可替代的价值，与胆胰管子镜相互补充，共同为患者的健康保驾护航。
【阅读延伸】
南方医科大学南方医院消化内科作为广东省率先引进胆胰管子镜的单位，在实践中积累了丰富而宝贵的经验。我科顾红祥教授作为该技术的权威专家，不仅熟练掌握该项技术的各项操作要领，更能根据患者个体情况制定最优化的诊疗方案，其诊疗成功率和患者满意度均处于行业领先水平。在医学探索的漫漫长路上，我们始终坚定不移地追寻更精准、更有效的诊疗方法，只为造福更多患者，为人类的健康事业贡献力量。
顾红祥
主任医师、医学博士，消化内科党总支书记。临床经验丰富，熟练掌握消化内镜四级手术，主要研究方向为胆胰疾病、肝硬化食管胃底静脉曲张、消化道狭窄/瘘等消化系疾病的治疗。目前担任中华医学会消化内镜分会静脉曲张学组委员，广东省医学会消化内镜分会ERCP学组组长，广东省肝病学会内镜诊疗专委会副主任委员，广东省医师协会消化内镜学分会委员。参与编写专著4部，在核心期刊发表学术论文10余篇，其中SCI论文3篇。
